Центр расстройств питания

Анорексия нервоза

Первое упоминание в литературе состояния, известного сегодня как нервно-психическая анорексия или анорексия нервоза, появляется в четвертом веке нашей эры. Св. Иероним рекомендовал своей ученице и ее подругам поститься, чтобы выглядеть стройными и бледными. Сестра этой ученицы, особо усердствовавшая в соблюдении поста, умерла в результате болезни. С тех пор умерло множество женщин и накопилось множество наблюдений о клинических признаках, сопутствующих этому заболеванию. Основными симптомами анорексии являются: выпадение волос, плохое настроение, истощение, снижение аппетита, гипотермия, отрицание и искажение реальности, аменорея и т.д.

В середине ХХ столетия анорексия нервоза была определена как психиатрическое отклонение, сопровождающееся физическими изменениями.

Диагностика анорексии

Диагностика анорексии осуществляется в Израиле согласно международной классификации болезней (ICD-10). Диагноз ставится при наличии следующих показателей:

• Вес тела составляет менее 85% от принятой нормы или индекс массы тела – не менее 17. Данный показатель высчитывается по формуле: вес (в килограммах) разделить на квадрат роста (в метрах). Значение менее 17,5 считается смертельным.
• Снижение веса является сознательной целью, для достижения которой, в соответствии с убеждением «пища полнит», применяются один или несколько способов выведения пищи из организма, таких как искусственное вызывание рвоты, поноса, чрезмерные физические нагрузки, применение средств, отбивающих аппетит и др.
• Искаженное представление о собственном теле, панический страх растолстеть.
• Нарастающие эндокринологические нарушения со стороны гипоталамуса, гипофиза и половых желез, которые выражаются у девушек в развитии аменореи. Она может быть вторичной, когда имеет место отсутствие не менее трех подряд месячных циклов, или первичной - если месячные кровотечения так и не начались. У юношей эти нарушения выражаются в исчезновении потенции.

Если заболевание началось раньше периода полового созревания, то последнее замедляется, либо вовсе останавливается.

Классификация

Выделяют две основных разновидности заболевания:

• анорексия нервоза без приступов булимии или рвоты
• анорексия нервоза, сопровождающаяся приступами булимии или рвоты, либо характеризующаяся использованием рвотных и слабительных средств

При постановке диагноза аменореи следует проводить дифференциацию с другими заболеваниями, поскольку встречаются также нарушения питания, для которых характерны большинство вышеописанных признаков болезни, однако без аменореи или критического снижения веса тела.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Существует несколько теорий, каждая из которых называет те или иные причины развития анорексии нервоза.

• Теория общественно-культурного влияния: роль общественного мнения, пропагандирующего худобу как неотъемлемую часть привлекательного внешнего вида женщины (худая = красивая).
• Семейная теория: современная семья высоко ставит самостоятельность и независимость. Семья предпочитает сохранять видимость счастья любой ценой, вместо того, чтобы решать стоящие перед ней проблемы. Излишняя опека со стороны матери, дефицит внимания со стороны отца. Заболевание может являться выражением индивидуальности у определенной части пациенток.
• Психологическая теория: неумение матери понимать и реагировать на чувство голода у младенца приводит к тому, что ребенку сложно разобраться между своими истинными потребностями и навязанными извне правилами. Отсюда развивается беспомощность. В дальнейшем эти больные склонны значительно повышать свою самооценку и ощущать себя эффективными, стабильными и способными полностью управлять собой за счет возможности добиться крайней степени похудания и поддерживать ее.
• Теория нарушения самооценки: анорексия дает девочке-подростку инструменты для того, чтобы угрожать своей семье и управлять ею. В другом случае при нарушении самоидентификации анорексия является своеобразным бегством от процесса взросления, поскольку прекращаются месячные, и девочка чувствует себя все еще ребенком.
• Органическая теория: к развитию анорексии может приводить нарушение одного или нескольких механизмов:
  • наркотическая зависимость от чувства голода. Опиаты (вещества, подобные морфию), выделяемые в состоянии голода и пониженного веса тела, усиливают выработку дофамина в центре голода, расположенном в коре головного мозга.
  • влияние катехоламинов. Известно, что в процессе размножения и дифференцирования кровяных клеток в организме выделяются специфические вещества, факторы роста, которые называют колониестимулирующими факторами (CSF). У них высок уровень катехоламинов (среди них адреналин, норадреналин). Предполагается, что их повышенный уровень служит пусковым моментом для развития болезни.
  • повышение секреции серотонина (серотонин подавляет чувство голода).
  • генетический компонент: у однояйцевых близнецов отмечается 40-50%-я вероятность развития болезни у обоих.

Эпидемиология анорексии

Частота развития анорексии составляет 0,5 – 1% среди девочек в переходном возрасте, когда особенно высока распространенность полной формы заболевания. Наиболее велик риск развития анорексии в возрастной группе от 12 до 18 лет. В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости, причем в 90% случаев речь идет о девушках.

Личностные характеристики

Началом болезни является превращение обычного желания соблюдать диету в маниакальное стремление похудеть. После достижения показателей, изначально бывших целью диеты, формируется стремление дополнительной потери веса, даже если его показатели уже находятся ниже нормы. Появляются постоянные размышления о том, как выглядит собственное тело, и панический страх растолстеть. Возможны периоды приема пищи, завершающиеся рвотой. В то же время повышенное внимание уделяется процессу приготовления пищи: появление особых церемоний, связанных с едой, бесконечный подсчет калорий в продуктах питания, употребление уменьшенных порций еды на фоне слишком тщательного пережевывания и строжайшего отбора содержимого тарелки. Усиленное внимание к еде проявляется в стремлении готовить для членов своей семьи особо калорийные блюда, которые пациентка сама никогда не ест. Распространены изнурительные физические упражнения, раздражительность и властность. Характерно ощущение себя несчастной и депрессивное состояние, что сопровождается ограничением и разрывом дружеских контактов. Симптоматика клинической депрессии у страдающих анорексией, проявляется с высокой степенью частоты, почти в обязательном порядке.

Несмотря на это, следует помнить, что анорексия не относится к депрессивным расстройствам, поскольку у нее отсутствуют другие признаки, свойственные клинической депрессии.

Физические характеристики

• Кардиоваскулярная система: наблюдается отек сердечной мышцы за счет нарушения соотношения жидкости внутри клеток и в межклеточном пространстве, сокращение числа мышечных волокон и снижение количества гликогена в них. Как следствие, развиваются следующие явления:
  • Брадикардия, которая приводит к понижению артериального давления, головокружениям и обморокам.
  • Уменьшение массы сердца, сокращение количества его волокон на 30-50% от нормального размера.
  • Аритмия как производное гипокалиемии, развивающейся на фоне повторных рвот или применения слабительных. Уменьшение силы сердечных сокращений.
  • Пониженные показатели работы сердца в состоянии физической нагрузки, замедление сердечного ритма, падение артериального давления и насыщения миокарда кислородом, что, как и следовало ожидать, выражается угнетением зубца ST на кардиограмме.
  • Пролапс митрального клапана, не сопровождаемый клинической симптоматикой и зависящий от того, насколько размеры клапана соотносятся с уменьшением размеров предсердия. В тяжелых случаях, при снижении веса на 38-53%, имеет место перикардиальный выпот.
    При хроническом течении заболевания формируется миокардиопатия, которая приводит к развитию сердечной недостаточности и может стать причиной внезапной остановки сердца.
    При попытке увеличить объем питания смерть может наступить вследствие невозможности сердечной мышцы справиться с резким увеличением объема перекачиваемой крови. Кислородное голодание миокарда и дефицит минеральных веществ могут послужить причиной нарушения ритма сердца и вызвать мгновенную смерть.
• Центральная нервная система – разрастание желудочков и извилин мозга за счет уменьшения количества ткани серого вещества, т.е. атрофия мозга, определяемая с помощью компьютерной томографии мозга. Эти сведения противоречивы. Обнаруживаются пустоты и другие нарушения ЭЭГ во время сна. Анализ церебрального кровообращения выявляет высокий уровень опиатов и катехоламинов, подавляющих выработку гипофизом половых гормонов.
• Периферическая и вегетативная нервная система – наблюдается воспаление периферических нервов, «висячая стопа» как следствие возросшего давления на нерв при уменьшении запаса жировой ткани, входящей в состав оболочки нервного волокна. Возможны также патологические изменения со стороны вегетативной нервной системы.
• Пищеварительная система - увеличивается время опорожнения желудка, замедляется перистальтика тонкого кишечника. Патологическое снижение веса тела способствует развитию синдрома верхней мезентериальной артерии: когда жировая ткань, которая служит естественной перегородкой между артерией и двенадцатиперстной кишкой, исчезает, двенадцатиперстная кишка начинает сдавливать просвет артерии и, в конце концов, пережимает ее. Это состояние проявляется ощущением переполнения и болями в животе, напряжением передней брюшной стенки в верхней части живота, запорами. Принятие пищи сопровождается болями. Длительные запоры могут привести к закупорке кишечника.
• Изменения метаболизма – обнаруживается дефицит холестерина, калия, кальция, натрия, хлоридов. При этом страдают водно-электролитный обмен, кислотно-основное состояние, изменяется осмотическое давление крови. Возрастание возбудимости нервной системы приводит к развитию судорог, особенно в икроножных мышцах и пальцах рук.
• Гематология: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоплазия костного мозга, вызванная дефицитом железа, витаминов и фолиевой кислоты. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) понижена. Характерно появление большого количества незрелых клеточных форм и угнетение функции костного мозга.

Эндокринная система

Гипофизарно-гипоталамо-яичниковая ось: вторичная аменорея на фоне угнетения оси на уровне гипоталамуса и соответственного возвращения всей системы желез внутренней секреции в доподростковое состояние. Выработка гормонов FSH, GNRH, RH и эстрогена/тестостерона снижается до уровня препубертатного периода. Степень регрессии оси в большинстве случаев (80%) пропорционально соотносится с показателями снижения веса тела и уменьшения подкожного жирового слоя. Вместе с тем известно, что у 20% страдающих анорексией, прекращение месячных происходит, когда вес тела находится еще в сравнительно допустимых пределах. В результате снижения уровня эстрогена в организме наблюдаются явления, характерные для возраста менопаузы: уплощение и сухость слизистой влагалища, сокращение размеров матки до 1/3 и размеров яичников до 1/2 при отсутствии в них фолликулов. Иногда имеют место остеопороз, исчезновение акне и сухость кожи. Если вес тела начинает увеличиваться, проверка с помощью УЗИ позволяет обнаружить появление продуцирующих фолликулов. У мальчиков наблюдается снижение либидо и отсутствие потенции.

Гипофизарно-гипоталамо-тироидная ось: отмечается снижение продуцирования гормона, активизирующего работу щитовидной железы в качестве реакции организма на уменьшение потребности в затратах энергии (калорий) в связи с малым поступление пищи, а также с общим понижением обмена веществ.

Признаки снижения функциональной активности желез внутренней секреции: сухость кожи, выпадение волос, брадикардия, замедленные рефлексы и понижение температуры тела.

Гормон роста: примерно у половины страдающих анорексией наблюдается увеличение продуцирования гормона роста.

Вазопрессин ADH: у пациентов с анорексией отмечается нарушение концентрации мочи на фоне увеличения общего количества мочи, выводимой из организма днем, а иногда и ночью. Назначение вазопрессина приводит к нормализации концентрации мочи.

Мочевыделительная система: состояние анорексии оказывает неблагоприятное влияние на работу почек, которое выражается повышением количества мочи при снижении фильтрационной способности почек. Увеличение калорийности рациона и введение достаточного количества жидкости в организм способствуют нормализации работы этой системы.

Опорно-двигательный аппарат (скелет): наблюдается уменьшение количества минеральных веществ в костях, особенно выраженное в позвонках и головке бедренной кости. Уровень развития остеопороза сравним с таковым в период менопаузы, и степень его тяжести проявляется количеством патологических переломов позвонков и шейки бедра.

Кожа: появление пушковых волос на плечах, руках и на лице. Усиленное выпадение волос на голове, повышенная ломкость ногтей, отеки голеней, нарушения расщепления каротина.

Терморегуляция: отмечается значительное понижение температуры тела и непереносимость чувства холода. Причинами этого являются нарушения деятельности гипоталамуса и снижение выработки гормона щитовидной железы, уменьшение подкожного жирового слоя. У некоторых пациентов даже отмечается появление бурого жира, как у животных, которые в зимний период впадают в спячку, и у которых также существует острая нехватка калорийной пищи и наблюдается исчезновение яйцеклеток.

Нарушение состава электролитов и минералов: гипокалиемия (наиболее частое явление), гипокальциемия, гипомагнезиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, дефицит цинка и общее нарушение метаболизма. Причиной этих явлений служат постоянные рвоты, злоупотребление слабительными препаратами и диуретиками, недостаточное питание и увеличенное потребление воды.

Процесс формирования организма у лиц, заболевших анорексией в молодом возрасте, замедляется, вплоть до полного прекращения роста тела.

Лечение анорексии в Израиле

Коллектив сотрудников отделения пищевых расстройств включает диетолога, психиатра, терапевта и врачей, специализирующихся в соответствующих областях, связанных с нарушениями работы тех или иных органов и систем (гастроэнтеролог, гинеколог, кардиолог). Кроме того, в лечебном процессе принимают участие медицинские сестры, которые осуществляют непосредственный контроль за выполнением лечебных назначений. Лечение больных анорексией каждый раз бросает вызов всему коллективу отделения, поскольку до сих пор не только в Израиле, но и во всем мире не найден метод лечения, который приводил бы к абсолютному успеху. Иногда препятствием на пути к победе над заболеванием является недостаточная готовность к взаимодействию с медицинским персоналом со стороны пациентов или членов их семей.

Лечение анорексии, принятое в Израиле, направлено на достижение следующих целей: подъем веса до показателей, максимально близких к идеальным и составляющих 95% от нормы, что позволяет исправить большинство физиологических и ментальных отклонений в организме, восстановить менструальный цикл (или привести к началу месячных, если речь идет о девочках более раннего возраста), организовать нормальный процесс питания, исключив тем самым вредные привычки, характерные для анорексии, возвращение к функционированию в рамках семьи и общества и предупреждение рецидивов заболевания.

Лекарственная терапия, которая назначается по показаниям, в основном, включает в себя прием лекарственных средств, предназначенных для повышения аппетита, а также антидепрессантов. В то же время установлено, что достижение ее эффективности невозможно без сочетания с пищевым и психологическим видами лечения.

Пищевое лечение является основным звеном в постепенном возвращении пациентки к нормальной схеме питания. Курс лечения начинается с введения 1000 – 1500 Ккал/день, через 2-3 дня в рацион начинают вводить дополнительно еще 200-300 Ккал ежедневно. Для поднятия веса тела пациентка нуждается, как правило, в 2500-3000 Ккал и даже в 4000 Ккал в сутки. В тех случаях, когда качество и количество принимаемой пищи соблюдаются очень точно, оральный метод получения питания не внушает опасений. Перистальтика кишечника восстанавливается спустя 2-4 недели от начала питания.

В случаях, когда есть категорическое сопротивление принятию пищи, допускается, хотя и не рекомендуется, принудительное питание через зонд. Следует отметить, что необходимость преодолеть сопротивление пациентки процессу нормального принятия пищи является одним из наиболее сложных моментов в работе всего коллектива отделения. Однако сотрудники клиники знают, что они ведут борьбу за жизнь своих подопечных: в Канаде девушка 22 лет категорически отказалась принимать пищу, а сотрудники клиники, куда она была госпитализирована, не стали осуществлять принудительное кормление, и пациентка умерла от истощения. Процесс лечения анорексии в отделении расстройств питания в больнице Шиба ведут высококвалифицированные кадры, которые имеют специальную подготовку для работы даже с самыми тяжелыми пациентами.

Возможные осложнения процесса питания:

• запоры вплоть до полной блокады кишечника
• рвота/рвота с кровью из-за внезапного расширения желудка
• отеки
• острая сердечная недостаточность как результат атрофии сердечной мышцы, с уменьшением ее сократительного потенциала на фоне увеличения количества жидкости в организме и ускорения обмена веществ
• воспаление поджелудочной железы
• некроз стенки кишечника

Набор веса на начальном этапе лечения должен проходить постепенно, по 0,5-1 кг в неделю с постепенным увеличением до 2 кг в неделю по мере продолжения лечебного процесса.

Гормональное лечение

Назначается в целях нормализации менструального цикла (несмотря на то, что оно не приводит к созреванию фолликулов и не все девушки реагируют месячными кровотечениями), а также для профилактики остеопороза (хотя достижение этой цели невозможно без возвращения к полноценному питанию и выполнения специальных физических упражнений).

Иногда в лечебных целях назначается прием препаратов эстрогена/прогестерона совместно с витамином D и препаратами кальция. Однако восстановление менструального цикла без подъема веса тела может привести к исчезновению у пациентки мотивации к выздоровлению.

В случае, если девушка достигает желательного веса, а менструации не появляются, назначается прогестерон.

Прогноз

Немедленные результаты лечения благоприятны в 70% случаев, однако, в отдаленном периоде процент успеха более низкий. У 50% пациенток отмечается улучшение, 30% продолжают страдать от нарушения, и у 20% заболевание переходит в хроническую стадию. При этом 5-18% из них умирают.

Статистика смертельных исходов распределяется следующим образом: самоубийство (22%), гипокалиемия и аритмия, гипогликемия, инфекции и фатальная потеря веса.

Клиника пищевых расстройств в больнице Шиба, Тель-а-Шомер, является всеизраильским центром лечения анорексии, куда со всей страны и из-за рубежа направляют тяжелых больных, и где они получают самое современное, высокопрофессиональное лечение, уход и специализированную помощь. Не случайно данные, свидетельствующие о работе клиники, находятся в числе лучших мировых показателей лечения анорексии.