Главная > Кардиохирургия > Пороки трикуспидального клапана

Малоинвазивные хирургические процедуры на митральном клапане

Более глубокое понимание основ хирургии и технологический прогресс обеспечили прорыв в использовании минимально инвазивных подходов для хирургии митрального клапана, обеспечивая целую серию преимуществ, включая менее интенсивные постоперативные боли, снижение смертности и заболеваемости, скорейшее выздоровление и сокращение срока пребывания в больнице. С целью обмена опытом клинической практики малоинвазивной хирургии, в этой статье описывается на подход к осуществлению операций по восстановлению митрального клапана посредством правосторонней миниторакотомии по 3-му и 4-му межреберью.

Хирургическая процедура по восстановлению митрального клапана посредством правосторонней переднебоковой миниторакотомии.

Анестезия обеспечивается в соответствии со стандартной процедурой используемой для обычных операций по восстановлению или замене митрального клапана. Хирургическая процедура осуществляется с использованием общего внутривенного наркоза.

Для получения четкого анатомического изображения митрального клапана и его функциональной морфологии, контроля за установлением/размещением венозных канюль, а также для оценки функции клапана в пре- и посторепационных периодах, используется транс-пищеводная эхокардиограмма (TПЭ).

Вдоль стенки грудной клетки располагаются специальные дефибрилляционные прокладки для обеспечения эффективной электрической проводимости. Поскольку пациент находится в положении на спине, под область правой лопатки подкладывается небольшой мешок с воздухом, чтобы правая часть грудной области пациента была немного приподнята, и хирург получил более удобный доступ к рабочему пространству.

Проводниковая трубка катетера чрезкожно размещается в правой бедренной вене. Эта процедура осуществляется перед тем, как производится рассечение, чтобы иметь возможность получить пункцию бедренной артерии перед введением гепарина( препарата- антикоагулянт, предотвращающий образование тромбов).

Подготовленный таким образом правый проводник бедренной артерии позволяет установить канюлю без промедления, с момента начала антикоагуляционного процесса. Процедура осуществляется по 3-му и 4-му межреберью.

Правосторонняя миниторакотомия является такой процедурой, при которой центральная часть рассечения располагается на передней подмышечной линии. Поначалу использовалось рассечение на передней области, для обеспечения достаточного пространства для подсоединения и отсоединения аортальной канюли. Затем, с приобретением опыта осуществления таких процедур, кардиохирурги постепенно перешли на применение бокового, ретромаммарного надреза у всех пациентов, что позволяет лучшую визуализацию рабочего пространства и отличный доступ к сердечному клапану.

Когда торакотомия осуществлена, устанавливаются два дополнительных рабочих порта. Один из них используется для видеонаблюдения и протягивания перикардиальных фиксирующих швов. Кардиохирурги "Шибы" предпочитают использовать то же порт для снижения дальнейшего риска травм и повреждений межреберных артерий. Этот порт размещается в той же межреберной области, на средней подмышечной линии, где было сделано торакотомическое рассечение. Другой порт размещается в области на два межреберных пространства ниже, на средней подмышечной линии. Этот порт используется для кардиотомических отверстий, инсуффляции CO2 и других перекардиальных фиксирующих швов. Для лучшего доступа к рабочему пространству используются ретрактор мягких тканей и предсердный ретрактор. Видеонаблюдение служит для освещения рабочего пространства, а также является важным инструментом как для хирурга, так и для других членов группы. После вскрытия перикарда, на каждый край накладывается 2-0 фиксирующий шов (шелк) и две аортные стяжки для прямой артериальной канюляции размещаются стандартным образом на восходящую часть аорты. С использованием специальной технологии, через проводниковую трубку проводится проволочный направитель, который под контролем ТПЭ вводится в верхнюю полую вену. Затем проводниковая трубка убирается; для определения пути проведения канюли необходимо использовать специальные расширители венозных каналов. Затем, устанавливается венозная канюля и проводится над проволочным направителем до установки ее в конечную позицию в верхнюю полую вену. Хирургическое вмешательство продолжается традиционным образом. Аорта пережимается и работа сердечной мышцы прекращается под контролем ТПЭ. При подключении к системе искусственного кровообращения, поддерживается температура на уровне 34 °C. Доступ к митральному клапану может быть получен с использованием ретрактора верхней стенки левого предсердия, расположенный в 3-м межреберном пространстве в непосредственной близости к краю грудины. Когда имеется доступ к митральному клапану, сначала осуществляется его визуальный анализ. Когда метод восстановления клапана определен, хирургическая процедура продолжается наложением первичных швов на кольцо митрального клапана. После наложения всех необходимых швов, клапан снова инспектируется с помощью специальных крючков и водных проб. Измеряется диаметр митрального кольца с помощью специальных примерочных имплантатов. Швы проводятся через митральное кольцо, нить фиксируется специальным устройством для проталкивания узла и отрезается. Имплантированное митральное кольцо проходит неоднократный контроль. Снова применяется метод водных проб для того, чтобы убедиться в функциональности клапана в положении, когда кольцо открыто. Легкие наполняются воздухом, сердце наполняется кровью, и зажим с аорты полностью убирается. Последовательно, когда завершение процесса деаэрации подтверждается показаниями ТПЭ, восстанавливается целостность сердца. После поднятия температуры, пациент снимается с системы искусственного кровообращения. Удаляется аортная канюля. После удаления венозной канюли, выступ бедренной вены временно подвергается компрессии, кожный разрез зашивается. Обычно, достаточно зафиксировать открытую вену без значительной потери крови и других манипуляций.

Накопленный кардиохирургами опыт осуществления процедур по восстановлению или замене митрального клапана посредством правосторонней миниторакотомии показывает, что минимально инвазивная методика проведения хирургических процедур на миртальном клапане является качественным методом, который можно использовать с высокой долей эффективности и надежности.